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介 護 休 業 届

 

          殿              申請日 平成  年  月  日

 

                         申請者

                                       

 

1.介護休業に係る家族の状況

①被介護者氏名

 

②生年月日

     年  月  日

③本人との続柄

 

④同居・扶養の状況

同居・扶養を

(している・していない)

⑤介護を必要とする理由

 

2.休業の期間

平成  年  月  日 から 平成  年  月  日 まで

3.

 

① 休業2週間以前に申し出て(いる・いない)

   →申出が遅れた理由

 

 

② 1と同じ家族に係る休業の申出を撤回したことが(ある・ない)

   →再度申出の理由

 

 

③ 1と同じ家族に係る休業をしたことが(ある・ない)

  平成  年  月  日 ~ 平成  年  月  日 まで

   →再度休業の理由

 

 

添付書類: