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平成○年○月○日

総務部長殿

死 亡 届

                                 広報部広報課 

竹村 博 

 

 このたび下記の通り、家族が死去いたしましたので、お届けいたします。

 

      1.死亡年月日  平成〇年〇月〇日

      2.氏   名  竹村佳寿子(たけむら・かずこ)

      3.続   柄  母

      4.  死亡診断書1通、戸籍謄本1通

 

以上