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平成〇年〇月〇日

総務部長殿

 

身 上 異 動 届

                                 広報部広報課

竹村 博 

 

このたび、身元保証人を次の通り変更いたしたく、お届けいたします。

 

新身元保証人

氏  名

 白河幸子(しらかわ・ゆきこ)

住  所

 東京都〇〇区〇〇1-1-1

職  業

 公務員

生年月日

 昭和〇年〇月〇日

続  柄

 叔母

旧身元保証人

氏  名

 白河貞行(しらかわ・さだゆき)

住  所

 東京都〇〇区〇〇1-1-1

職  業

 自営業

生年月日

 昭和〇年〇月〇日

続  柄

 叔父

変更事由

 上記の身元保証人、白河貞行の死亡のため

添付書類

 新身元保証人の在職証明書、源泉徴収票