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平成〇年〇月〇日

理 由 書

 

生産事業部長殿

                                 第一生産課

古川 潔 

 

 平成〇年〇月〇日午後3時から1時間にわたって生産ラインが停止した件については、作業担当者の〇〇機の操作ミスによる故障が原因であることが判明しました。

 なお、故障の原因は以下の通りです。

1.故障は木村良明が正しい手順を踏まずに、停止ボタンを押したために起きた。

2.木村は掲示板の作業手順にしたがい、〇〇機の操作を行なっていたが、掲示板の説明内容はバージョンアップ以前のものであった。

3.掲示板の内容と実際の作業手順が異なる点は、口頭で全員に伝えられていたが、木村が失念した。

 以上は、いずれも現場の機械操作への慣れからくる油断から生じたものです。いま一度作業手順の周知徹底を図るとともに、〇月〇日、当該掲示板を適正なものに差し替えました。

以上